3 tips om gezondheidsgegevens gestructureerd te registreren

Op de juiste plaats registreren – SOEP 

De SOEP-registratie is een methode van gegevensregistratie van een medisch dossier.  
De informatie die uit een contact tussen een zorgverlener en patiënt voortvloeit kan als volgt onderverdeeld worden:  

1. Subjectief – wat de patiënt zegt. De gevoelens en waarnemingen van de patiënt die hem naar de zorgverlener drijven. Hier komen de gegevens te staan die uit de anamnese naar voren komen. 
2. Objectief – wat de zorgverlener vaststelt. De resultaten van het eigen lichamelijk onderzoek. 
3. Evaluatie – wat de zorgverlener denkt dat het is. De duiding van de klachten en symptomen, meestal een of meerdere mogelijke diagnosen.
4. Plan – het diagnostisch/behandelplan. Bijvoorbeeld uitleg, geruststelling, afwachten, bijkomend onderzoek, verwijzing naar specialist of paramedicus, behandeling met geneesmiddelen… 

In het voorbeeld van de SumEHR, die standaard op slechts een aantal plaatsen in het EMD informatie zal meenemen, zal enkel de informatie die genoteerd is bij de evaluatie meegenomen worden. Indien een diagnose in het luik ‘objectief onderzoek’ wordt geregistreerd zal het niet opgenomen worden in de SumEHR.

Gestandaardiseerde terminologie gebruiken 

Een terminologie is een verzameling termen of woorden die in een bepaald vakgebied worden gebruikt. SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) is een internationale klinische referentieterminologie die ontworpen is voor gebruik in elektronische medische dossiers. SNOMED-CT is een gestructureerde lijst van gezondheidstermen (concepten). 
In tegenstelling tot een classificatie zoals de ICD-10 (International statisitical Classification of Diseases and related health problems) en ICPC (International Classification of Primary Care) kan de clinicus met een terminologie gebaseerd op SNOMED-CT natuurlijke medische woordenschat gebruiken die zeer volledig en specifiek is. 

 
In België wordt in de praktijk meestal de Belgische thesaurus (3BT – Belgian Bilingual Biclassified Thesaurus) gebruikt die gebaseerd is op de SNOMED-CT terminologie om termen op te zoeken. 3BT heeft een eigen code ontwikkeld die IBUI (Identificateur Belge Unique – Belgische Unieke Identificator) genoemd wordt. Deze code wordt gelinkt aan de codes van SNOMED-CT, ICD-10 en ICPC. 

Relevantie en confidentialiteit 

In de gehomologeerde softwarepakketten is het mogelijk om een registratie aan te duiden als zijnde relevant of niet-relevant. Het feit of een registratie als relevant wordt gemarkeerd is van belang in het kader van gegevensdeling: per definitie worden enkel de registraties met een relevante status gedeeld. In onderstaand schema wordt uitgelegd welke registratie op basis van de status wordt meegenomen in bijvoorbeeld de SumEHR. 

1. Actieve status = een nieuwe registratie (bijvoorbeeld een diagnose) - is per definitie relevant 
2. Passief-relevante status = een antecedent 
3. Passief niet-relevante status = een niet-relevant antecedent 

Enkel de eerste twee relevante statussen zullen meegenomen worden in de SumEHR. 

 
Een patiënt heeft het recht om bepaalde registraties niet te laten delen. Het is in de meeste software-pakketten mogelijk om een registratie te confidentialiseren, waardoor het niet zal worden meegenomen in bijvoorbeeld het gedeeld medisch dossier.